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我市强化医保基金监管

守护好老百姓的“救命钱”


www.bznews.org 巴中传媒网 2020-07-15 来源:巴中日报  【打印】【关闭


  数说

  ●今年1至6月,我市运用系统“大数据”预警纠治苗头问题1000余条,避免基金流失50万元。

  ●2019年以来,我市取消定点医院1家,暂停医保服务协议21家。

  ●今年以来,全市依法处理违规医药机构523家,责令退回违规资金1396.01万元,处违约金461.25万元。

  ●累计受理群众有效举报投诉3件,挽回基金损失近10万元,兑现举报奖励基金2500元。

  医保基金是老百姓的“救命钱”,一旦出现风险,将直接损害群众切身利益,影响社会和谐稳定。记者从市医保局获悉,我市通过源头防控、协议约束、专项治理、社会监督等多种形式,强化医疗保障基金的监管,守护好老百姓的“救命钱”。

  源头防控
  遏制不合理医疗问题

  “打造医保智能监控平台,推动系统终端与全市医疗机构互联互通。”市医疗保障局有关负责人介绍,我市全面升级医保智能监控系统事前预警功能,逗硬住院病人数据上传与基金划拨考核,实现医院监管全程智能预警、违规基金同步扣款等功能,构建医疗机构医药服务行为全方位、全自动实时动态监控载体,形成苗头问题“露头就打”态势。

  据介绍,2019年,我市医保系统“大数据”累计预警纠治苗头问题1100条,暂停拨付67家医院医疗费用1260万元。今年1至6月,我市运用系统“大数据”预警纠治苗头问题1000余条,避免基金流失50万元。

  协议约束
  健全医保强制退出机制

  我市坚持医保服务协议管理定点医药机构全覆盖,健全医保强制退出机制,完善协议考核考评办法和失信惩戒规则,研究出台市、区县两级医保部门双甲方协议管理制度,医保监管链条实现制度化、规范化。

  “我们对各定点医疗机构和定点零售药店进行全方位的监管,加强对履约行为的检查、核查等工作,对违约行为逗硬处理,增强协议的刚性约束力。”市医保局有关负责人介绍,依据《巴中市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》,2019年以来,我市取消定点医院1家,暂停医保服务协议21家。

  专项治理
  严厉打击欺诈骗保行为

  “我们联合卫生健康、市场监管等部门构建多部门联动监管机制,采取交叉检查、暗访等形式,定期开展医保基金专项治理行动。”市医保局有关负责人说,聚焦社会反映强烈的突出问题,重点检查定点医药机构药品和医用耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院、虚假宣传等情况,合力整治欺诈骗保违法行为,强化典型案例曝光,并将处理措施延伸至医务人员。

  据介绍,今年以来,全市依法处理违规医药机构523家,责令退回违规资金1396.01万元,处违约金461.25万元。

  社会监督
  实现医保共管共治

  我市常态化推进“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传活动。2019年,出台了《巴中市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》,多渠道畅通举报途径,建立线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和研判移送协同等工作机制,全市医保共治共管格局初步形成。

  截至目前,累计受理群众有效举报投诉3件,挽回基金损失近10万元,兑现举报奖励基金2500元。

  “下一步,我们将加大打击力度、检查力度、曝光力度,用好举报奖励办法,用好现代信息技术,用好第三方监管力量,综合运用智能预警、例行检查、飞行检查、专项检查、现场核查等方式,重点查处住院费用增幅过高、超总控过大、检验检查费用占比高、重复住院率高、高值耗材使用率高、个别异常高额住院费用等现象。”市医保局有关负责人表示,在精准监管、精确打击上动真格,在落实责任和逗硬处理上下功夫,深挖问题线索,加大行刑衔接力度,强化警示震慑力度。

  今年6月16日,为维护医疗保障基金安全,确保医保系统治理工作取得实效,我市发出《关于征集欺诈骗取医保基金的问题线索的通告》,剑指我市定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保机构工作人员违反《社会保险法》有关规定的问题线索,市民可通过写信、电话、邮箱等方式进行举报。(本报记者李建军)

  
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